Хвороба Уіппла: причини, симптоми, діагностика та лікування

Хвороба Уіппла: причини, симптоми, діагностика та лікування

Хвороба Уіппла, кишкова (інтестинальна) ліподистрофія, ліпогранулематоз брижейки - все це назви однієї інфекційної патології системного характеру з переважним ураженням тонкого кишечника. При захворюванні, крім регіонарних лімфовузлів, вражаються серцева і нервова системи, суглоби та органи травлення. Перший опис захворювання зроблено в 1907 р. американським патологоанатомом Джорджем Уіпплом, який спостерігав в аутоптаті померлого від невідомої хвороби хворого різке збільшення брижийних лімфовузлів у поєднанні з полісерозитом.

Поширеність

Хвороба Уіппла частіше виникає у чоловіків (30:1) віком від 40 до 50 років європеоїдної раси. Захворювання настільки рідкісне, що з 1907 р. по 1988 р. було зареєстровано всього 1000 випадків, з них 80% хворих склали чоловіки, які проживали в Північній Америці і Центральній Європі.


Хвороба Уіппла у дітей також може розвинутися у віці 3 років. Не виключено, що багато хворих були інфіковані в дитячому віці і залишалися носіями.

Етіологія хвороби Уіппла

Хоча Уіппл з самого початку говорив про інфекційний початок патології, багато дослідників з ним не погодилися, і тільки в 1992 р. бактеріальна етіологія була підтверджена.

Цьому допомогла проведена реакція ПЛР. Було встановлено, що збудник - Tropherymawhippelii - бактерії, родинні сімейству актиноміцетів. Назва походить від греч. слова trophe - живлення, eryma - бар 'єр. Бактерії виявлені в слизовій інтестинуму.

Точна причина хвороби, навіть з виявленим збудником, залишається неясною. Зібраний матеріал багато в чому суперечить. В даний час велике значення надається зниженню імунітету і генетичної схильності.

Макрофаги при даній патології раптом втрачають здатність до знищення патогенів. Троферіми спокійно перебувають у макрофагах у найгострішій стадії хвороби. Це відбувається тому, що поверхневі їхні антигени мають схожість з тканинними антигенами людини і імунна система їх не розпізнає.

Збудник хвороби Уіппла - T. whippelii або TW - це грамположна бактерія, довготривала форма, розміром до 2 мкм, з тришаровою клітинною оболонкою. Вона має одну кругову хромосому і невеликий розмір геному. Не всі штами є патогенними, а тільки деякі.


Шляхи зараження

Навіть значне зараження стоячих вод і ґрунту масової захворюваності не викликає. Частіше патології піддаються люди, які часто контактують з грунтом і тваринами.

Шлях потрапляння бактерії до людини також неясний. Близькі контакти з хворим ролі не грають. Додаткові фактори зараження залишають питання відкритим. Від хворого інфекція не передається. Період інкубації невідомий.

Патогенез

У процесі патогенезу хвороби Уіппла макрофаги слизової тонкого кишечника виявляються нашпигованими збудником - інфільтрація. Вони тут активно розмножуються і накопичуються, поступово проникаючи в лімфовузли. А далі по лімфостволах проходять і в інші органи.

Слизова пошкоджена і виконувати свою роботу з всмоктування поживних речовин (мальабсорбція) не може. У її міжклітинному просторі краплями накопичується жир.

Кровоносні капіляри, а за ними і лімфопуті поступово здавлюються інфільтрованою стінкою кишечника, яка до цього часу ущільнюється, набрякає, і на її оболонці з 'являються жовтуваті вузлові висипання.

При розгляді під мікроскопом кишка має плямистий вигляд. Стінки її утовщені, розтягнуті, ворсинки також втовщені і вкорочені, поверхня слизової зерниста. Брижийка втовщена, мезентеріальні лімфовузли збільшені.

Форми захворювання

Розрізняють 3 форми патології, які є і її стадіями, проходять послідовно:


  1. Перша стадія - симптоми позакишкові, температура підвищується до 38,5 градусів і вище. Діагностуються артрити і лімфаденіти.
  2. Друга стадія - внаслідок ураження органів травлення виникає гіповітаміноз, дефіцит харчування, хворий швидко виснажується.
  3. На третій стадії приєднуються ураження інших органів і систем.

Симптоматичні прояви

Початок захворювання гострий - озноб, міалгії та артралгії, артрити - у 48% хворих, лімфаденіти. Суглобові болі мігрують.

На 2 стадії травлення порушено через поноси - у 75% випадків. Калові маси пеністі, або мазевидні, рясні і зловонні. Стеаторея у 13% хворих.

У кожного восьмого хворого - здуття живота. У половини хворих навколопупупупкові коліки в животі у вигляді нападів після їжі.

Наростає втрата ваги тіла у 80-100% хворих. Через розвиток мальабсорбції порушується харчування тканин і виникають ураження ротової порожнини: глосити, хейліти, гінгівіти. Вечірня сліпота.

Ще пізніше, через 1,5-2 роки, симптоматика виявляється в стадії маніфестації - діарея до 10 разів на добу, з великою кількістю жиру. Іноді стілець може бути темним, оскільки знижена згортність крові і всередині кишечника можуть бути кровотечі.


Шкіра стає сухою і пігментованою, з 'являються еритеми, випадають волосся і ламаються нігті. Інфекція зачіпає і органи дихання, виникають у 50% випадках плеврити, трахеїти і бронхіти, вони постійно рецидивують. Частим симптомом стає непродуктивний кашель.

У 30-55% випадків вражається міокард - виникають запалення будь-яких оболонок серця і вінкових судин.

Неврологічна симптоматика найчастіше розвивається через кілька років, знаменує собою погіршення прогнозу і проявляється в:

  • розвитку недоумства у половини пацієнтів;
  • ураженні мозочка і порушень ходи (25%);
  • паралічі м 'язів ока (50%);
  • міоклонії - мимовільних рухах через ураження мозкових структур; судоми (25%).

У 50% хворих можуть виникати афективні розлади у вигляді депресій і тривоги.

З боку органів зору - односторонній птоз (23%), анізокорія (18%), увіїти, ретиніти, кератити, іридоцикліти.


До цих всіх проявів приєднується недостатність надниркових нищівників - зниження АД, цукру і натрію в крові, бронзовий відтінок шкіри, відсутність апетиту.

Діагностичні заходи

Патологію можна запідозрити при поєднанні діареї та артралгій. Температура зберігається, хворий виснажується, лімфовузли збільшені, але ознак за типом артриту не встановлюється.

Єдиним методом достовірної діагностики хвороби Уіппла є аналіз біоптата з ДПК. Інші дослідження можуть тільки оцінити тяжкість перебігу, стадію захворювання.

ОАК виявляє анемію. Біохімія крові визначає білкові фракції, вміст електролітів крові - залізо, натрій, калій, кальцій вітаміни. Візуалізація слизової кишечника можлива при проведенні ендоскопії. Аналіз крові допомагає виявити стеаторею.

ПЛР виявить збудника. МРТ і КТ дає інформацію про стан внутрішніх органів. УЗІ серця проводиться при ураженні серцевого м 'яза.


Іррігоскопія - рентген з барієм тонкого кишечника: при розглянутому захворюванні тонкий кишечник розширено через інфільтрацію, ворсинки запалені, контури крупнозубчасті. Складки слизової втовщені і нееластичні.

Ускладнення і наслідки

Без лікування захворювання швидко прогресує і летальність з приєднанням кишкових проявів неминуча.

Також головною причиною смерті стає недостатність надниркових набряків, набряк мозку, запалення серцевого м 'яза, анемії та кахексії.

Рецидиви захворювання - найчастіше через некоректність лікування. Як ускладнення розвивається поліорганна недостатність, настає втрата працездатності.

Принципи лікування

Терапія включає в себе не тільки ЛС, але і дієтотерапію. Клінічні рекомендації щодо хвороби Уіппла зводяться до проведення антибактеріальної терапії (етіотропного лікування), прийому глюкокортикостероїдів для зменшення запалення. Також призначаються ферменти для поліпшення травлення. Згідно з національними рекомендаціями щодо хвороби Уіппла, активне лікування необхідно продовжувати до повного зникнення патогістологічних ознак.

Список антибіотиків

Вони повинні бути бактерицидними і добре проникати через ГЕБ. В основному - це препарати тетрациклінового ряду:

  • "Тетрациклін", "Доксициклін", "Тайгециклін", "Метациклін";
  • похідні пеніциліну - "Ампіцилін";
  • аміноглікозиди - "Стрептоміцин";
  • цефалоспорини.

При ураженні головного мозку застосовують "Ріфампіцин" і "Левоміцетин", пеніцилін зі стрептоміцином з подальшим бісептолом за схемою. Поєднання антибіотиків з "Бісептолом" дуже ефективно.

Лікування антибіотиками не менше 2-5 місяців. Їх періодично змінюють для виключення звикання. Наступні 9 місяців терапія носить інтермітуючий характер - (3 дні прийом, 4 дні перерва і повтор). "Бісептол" йде як підтримувальна терапія протягом 1-2 років. Введення препаратів виключно парентеральне, оскільки всмоктуватися в кишечнику вони не будуть.

При болях в животі показані спазмолітики. Для зменшення перистальтики призначається "Імодіум" або "Лоперамід".

Клінічними рекомендаціями щодо хвороби Уіппла вважається підтримка травлення ферментними препаратами з ліпазою - "Пангрол", "Ораза", "Мезим", "Фестал", "Панзинорм", "Креон" тощо. Для виведення шлаків - використовують препарати вісмуту та ентеросорбенти. У лікування обов 'язково включають ГКС. Симптоматична терапія проводиться і для лікування, і профілактично - це вітаміни (групи В, А, Е, Д, С, К, фолієва кислота), залізовмісні препарати, інфузійна терапія.

При правильному підборі антибіотика вже до кінця першого тижня сила кишкових проявів падає, температура нормалізується. Суглобовий синдром також нівелюється протягом місяця, поліпшується очна симптоматика і загальне самопочуття, з 'являється апетит. Однак неврологічні симптоми хвороби Уіппла тільки пом 'якшуються, але частіше не усуваються.

Призначається прийом "" Ко-тримоксазолу "" на 1-2 роки. Він добре профілактує неврологічну симптоматику.

Навіть при самому хорошому лікуванні не виключаються рецидиви. Терапія проводиться до зникнення T. whippeii в біоптатах з ДПК.

Лікування хвороби Уіппла тривале (мінімум 2 роки), воно має контролюватися реакцією ПЛР під час і після терапії.

Критерії ефективності лікування

Без лікування хвороба Уіппла швидко прогресує. Артралгії і лихоманка усунуті через місяць антибактеріальної терапії, а кишечник відновлюється набагато повільніше. За його біоптатом оцінюється ефективність лікування. Заражені макрофаги повинні зрештою зникнути.

Деякі дослідники заперечують проти частих біопсій, вважаючи можливою присутність макрофагів можливою протягом ряду років. У результаті лікування ворсинки кишки можуть відновитися, але розширеність судин і краплі жиру тримаються довго.

Повного одужання при хворобі Уіппла не буває. Навіть через 10-20 років не виключені рецидиви. Хворий повинен проходити лікування в спеціалізованих центрах.

Спеціальна дієта

Показано стіл № 5. У раціоні вміст жирів має бути зменшено до 30 г на добу, білків - до 150 г. Дозволені: вчорашній хліб, компоти і чай, овочеві супи і нежирний сир, пісне м 'ясо, каші, некислі фрукти.

Забороняються: тваринні жири - сало, жирне м 'ясо і риба, щавель і здоба, гострі приправи, кава, шоколад і морозиво, спиртне, смажені страви. Призначають спеціальні поживні суміші для їжі і в/віденне харчування "Альбуміном" і амінокислотами.

Які прогнози

Симптоми і лікування хвороби Уіппла визначають весь подальший прогноз. Роль відіграє стадія хвороби і адекватність терапії. Активна терапія повинна змінитися підтримуючою і регулярними обстеженнями. При пізній діагностиці прогноз погіршується.

Профілактичні заходи

Специфічної профілактики немає. Можуть бути тільки загальні рекомендації щодо хвороби Уіппла: заходи спрямовані на попередження рецидивів, тому постійний контроль гастроентеролога необхідний щоквартально, кожні півроку потрібно обстежитися у інфекціоніста.

Огляд кишечника проводиться ендоскопом регулярно. При гіповітамінозі показаний профілактичний прийом полівітамінів з мінералами. Також повинен бути регулярним прийом ферментних препаратів.